|
1. Ф.И.О.
Год рождения
2. Контактный телефон
3. Основные жалобы (в порядке убывания значимости)
4. Когда появилась проблема (при описании жалоб отметить, что их усиливает, и какие факторы их облегчают)
5. Чем болели раньше (начиная с детства)?
6. Заболевания у Ваших родителей, близких родственников
7. Есть ли у Вас аллергия на что-либо?
8. Как часто у Вас простудные заболевания, и с какой температурой они протекают?
9. Есть ли у вас тревоги, страхи, например, страх высоты, темноты, замкнутого пространства, воды, животных (каких животных)?
10. Есть ли у Вас навязчивые идеи? Какие?
11. Какую погоду предпочитаете? Как переносите солнце, жару? Любите ли отдыхать на море, купаться?
12. Вкусовые пристрастия, какую еду очень любите, едите почти каждый день? Какие продукты (еда) вызывает отвращение? Любите ли соль, соленые блюда; сладости; мясо; рыбу; молоко и молочные продукты; овощи (какие); фрукты (какие)? Описывая ваши вкусовые предпочтения, отмечайте интенсивность Ваших желаний:
- (+++) очень люблю, готов есть каждый день
- (++) люблю, кушаю часто, но не обязательно ежедневно
- (+) люблю, но ем нечасто
- (+-) равнодушен
- (-) не люблю этот продукт
- (--) отвращение к этому продукту
Сколько пьёте жидкости в сутки, и какой температуры?
13. Как относитесь к физической активности? Быстро или медленно предпочитаете ходить?
14. Вы сентиментальны? Легко ли Вы плачете? Что может заставить Вас плакать?
15. Легко ли Вы выражаете свои эмоции? Как Вы выражаете свои эмоции (гнев, радость, обиду)?
16. Легко ли вы обижаетесь?
17. Вы ревнивый человек или нет?
18. Комфортно ли Вы себя чувствуете в компании (новой компании) или предпочитаете одиночество?
19. Легко ли Вы знакомитесь с новыми людьми?
20. Сон. Легко ли засыпаете? Если нет – то, что мешает уснуть? В какой позе предпочитаете засыпать? В какое время засыпаете?
21. Снятся ли Вам сны? Повторяются ли какие-то сюжеты?
22. Любите ли путешествовать? Как часто это делаете?
23. Опишите свой характер (3-4 наиболее значимых черты)
24. Есть ли проблемы со стулом? (Какие – запор, диарея)?
25. Были ли проблемы со стороны носоротоглотки, щитовидной железы, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, мочеполовой системы? Если да – то какие?
|